喂错餐鲠死病人 调查：术语解读不一 有教材称「DAT」即正餐 报告未提人为疏忽(图)

发布 : 2025-5-07  来源 : 明报新闻网 用微信扫描二维码，分享至好友和朋友圈

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【明报专讯】明爱医院一名有吞咽困难的75岁男病人今年3月初获医生评估为「DAT（可耐受饮食）」，即可进食平时膳食，惟护士误以为可吃正常餐，一名学护按指示喂食时，病人鲠喉身亡。院方昨日公布根源分析报告，指事故源于医护人员对「DAT」有不同解读，更发现有关术语在部分教材内意思为「正餐」，建议统一解读并与医护沟通。

报告指选餐缺标准流程

事故所涉病人今年2月因腹部胀痛及无?x??便入院，初时需禁食，后因情?好转，3月2日转为流质饮食，翌日医生评估后将其饮食指示改为「DAT」，而护士理解为正餐。

医管局根源分析委员会认为事涉多项因素，包括医护在厘清饮食指示上缺乏沟通；部分电子系统内的标准膳食种类包含「DAT」，或导致医护认为有关指示属于特定的膳食种类。委员会亦发现，电子?头显示板系统中「DAT」并非标准选项，但医护却可自行输入有关术语，或导致不同解读；医院亦无一套标准化的流程用于病人评估、膳食选择及记录病人的可耐受饮食。

报告未提及事涉人为疏忽。据悉涉事护士及学护已回到岗位。据了解，委员会成员包含外部专家。该专家认为，事件中喂食的学护有按照指引观察病人等，而在病人鲠喉后，医护团队亦有即时抢救。

医局：已统一定义

陈凯欣促通知院校教材统一

委员会提出4项建议，包括统一对「DAT」的解读等（见表）。医管局表示已统一「DAT」定义为「一种按病人可耐受程度、喜好及医疗状?，并经专业评估后制定的饮食方式」，不代表任何特定餐饮质类。立?x??议员陈凯欣向本报称，医管局已在?头板关于病人的膳食内容中删去「DAT」，要求要显示「软餐」、「流质」等具体膳食状?。院方表示会落实相关建议，加强医护培训。

至于护理教材涉「DAT」定义问题，委员会发现部分教材将该术语定义为「正餐」，或导致在日常临?实践中出现不同理解。不过，今次建议未特别提及应统一护理教材中的有关定义。陈凯欣称，医护对医疗术语解读不一，导致「出人命」非常不理想，医管局应尽快将根源分析报告通知各护理学院。

消息：保留DAT指示盼弹性

陈续称，现时医生仍可给出「DAT」指示，护士仍有可能演绎出错，且公院护士人手短缺，希望医生写医嘱时能「行多一步」，清晰列明病人膳食种类，亦建议医管局一并检视其他医疗术语是否亦存在理解不一。消息称，医管局保留「DAT」指示，冀留有弹性。