人因工程学助防错 学者倡医局培训 柯嘉伦：改善工序仪器 医护「无法错」(组图)

发布 : 2025-9-01  来源 : 明报新闻网


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一直研究人因工程学的港大数据与系统工程学系副教授柯嘉伦表示，医管局可从更多角度切入检讨事故，包括重新设计医疗仪器、改善医疗流程，令即使医护人员疏忽亦无犯错可能。（卢曼盈??o?J??





【明报专讯】公立医院去年出现连串医疗事故，当局展开「系统性检讨」并提出多项改善建议。一直协助医管局提供医疗仪器设计及检讨事故建议的港大工程学系副教授柯嘉伦称，单靠增强医护培训和重复核对难以完全避免事故，认为检讨可从更多途径切入，透过「人因工程学」改善工序及重新设计仪器可令医护「无法犯错」，举例指曾有医护忘记为病人开氧气瓶气阀，透过加设警告声响已可解决。柯建议当局培训具人因工程学知识的医护，组织一个全职小队，于事故时提出可改善之处。

明报记者 陈屾x??

医疗事故近年频生，医管局今年曾表示需以人因工程学检视。研究该范畴多年的港大数据与系统工程学系副教授柯嘉伦接受本报专访时表示，这套理论本于数十年前用作减少工人疲劳及提升工作效率，后来则于医疗等范畴应用，审视设计工具、工序设计，以及医护与病人个人特性等与医疗事故发生的关系。

柯嘉伦2015年已与医管局合作，当时有公立医院发现医疗用途输液泵存在缺陷，遂邀请他协助院方测试，结果发现部分输液泵即使药物超出分量，亦无法发挥原有功能检测，出现错误。他其后向院方提交报告，协助日后可采购较少问题的输液泵。

早与医局合作 指2023氧气瓶事故可避

柯表示，于人因工程学理论上，医疗事故发生后加强检查训练，虽可减少犯错风险，但未必是最有效率方法，透过工序设计、审视工具等则可确保医护无犯错可能。他举例，前年有病人转送深切治疗部（ICU）期间，医护人员没开启氧气瓶气阀，最终医管局购入新一批氧气瓶。他指出，倘氧气瓶设计成无开大掣时会发出警示，已可避免事故发生。

不过，近年部分事故重复发生，例如插错鼻胃喉、忘记开输注管活栓等，一直被视为较简易完成的医疗程序。柯嘉伦称，将「手板眼见」工作难度提升，理论上可令医护更专注于程序，但做?x??提升医护工作量，不受医护欢迎，亦可能造成更多风险。他认为要改善这类事故「非一个人的力量」，需要团队及医院集思广益解决。

配药自动化有成果 「有时无跟进」优化

无论联网运作及总部政策层面，柯嘉伦均曾参与提供改善建议。他相信医管局高层把医疗事故发生「放得好前」，举例于配药安全范畴上锐意加强自动化，亦取得成果，但于再优化安排上，「大家都忙，有时会无follow up（跟进）」。他认为，医疗界较少具人因工程学概念的人才，需从医学院及医院提供培训，可于质素及安全部门上再组织全职小型队伍，于事故发生时提出可改善之处。

柯嘉伦说，解决医疗事故涉及很多层面，他曾向医管局提出于服务上要平衡时间及安全，「想安全行先，某程度用多了时间，你样样都话要快、要有KPI（关键绩效指标），某程度是牺牲安全……咁要自己衡量要安全先定收工先」。他又称病人有时可能太虚弱，即使发生事故亦不知道，很希望??u动「病人自强」，让病者获得疾病相关知识。